Silakan lengkapi data diri dan data vaksinasi Anda dengan benar.
Data Pendaftaran
Screening Vaksin
Pembayaran
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar. Saya bersedia mengikuti proses vaksinasi sesuai arahan petugas medis dan memahami bahwa data ini digunakan untuk keperluan pendaftaran vaksinasi.
1. Apakah Anda sakit hari ini? *
2. Apakah Anda alergi terhadap obat, makanan, komponen vaksin, atau lateks? *
3. Pernahkah Anda mengalami reaksi serius setelah mendapatkan vaksinasi? *
4. Apakah Anda pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, asma, ginjal, diabetes mellitus, anemia, atau gangguan darah? *
5. Apakah Anda menderita penyakit kanker, leukemia, HIV/AIDS, atau masalah sistem kekebalan tubuh lainnya? *
6. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda mengonsumsi obat yang melemahkan sistem kekebalan tubuh seperti kortison, prednisone, steroid lainnya, obat antikanker, atau mendapat perawatan radiasi? *
7. Apakah Anda pernah kejang, memiliki masalah pada otak, atau masalah sistem saraf lainnya? *
8. Dalam satu tahun terakhir, apakah Anda mendapat transfusi darah, produk darah, atau diberi kekebalan tubuh seperti gamma globulin atau obat antivirus? *
9. Untuk wanita usia 18 sampai 50 tahun: apakah Anda sedang hamil atau mungkin dapat hamil bulan depan?
10. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu terakhir? *
No. Rekening
Scan Barcode QRIS
Scan barcode QRIS di atas untuk melakukan pembayaran.